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INFORMAÇÕES SOBRE O PLANO DE SAÚDE

Pessoa física (*) e jurídica:

O que significa plano coletivo por adesão?

O plano de saúde coletivo por adesão é aquele contratado por um conselho, sindicato ou associação junto à Operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas vinculadas a essas Entidades e aos dependentes dessas pessoas.

O que meu plano deve cobrir?

A ANS determina uma listagem mínima obrigatória de exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos beneficiários. É o chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, mais conhecido como “Rol da ANS”.

Não sei qual sindicato me atende, como devo proceder?

Caso não tenha a informação do sindicato de profissão/trabalho pertence, consulte-nos para que nossos especialistas o enquadre na opção correta.

Em que casos um contrato pode ser encerrado?

O beneficiário titular poderá solicitar a sua exclusão ou de beneficiário dependentes do contrato;

A Operadora de plano de saúde só poderá excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a anuência da pessoa jurídica contratante, nas seguintes hipóteses: (I) fraude; (II) por perda dos vínculos do titular ou de dependência; (III) atraso de pagamento em prazo superior ao estabelecido em contrato.

O que acontece quando o beneficiário sabe ter alguma doença ou lesão anterior à contratação do plano de saúde?

Nesses casos, o beneficiário terá cobertura parcial temporária (CPT) até cumprir dois anos no plano. Isso significa que, durante esse período, ele poderá ser atendido para tratar dessas doenças, respeitadas as carências, exceto em caso de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia – CTI e UTI – e cirurgias decorrentes das doenças ou lesões preexistentes. Entretanto, o beneficiário pode preferir ser atendido mesmo nesses casos, sem ter de aguardar o transcurso dos dois anos: basta escolher pagar um valor adicional, que se denomina “agravo”.

O que é carência e quais são os prazos máximos?

Carência é o período inicial, previsto em contrato, durante o qual o beneficiário não terá direito a determinados atendimentos. Os prazos máximos de carência, conforme a legislação vigente, são:

✓ casos de urgência, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e emergência, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis / 24 HORAS

✓ partos a termo, excluídos os partos prematuros / 300 DIAS

✓ doenças e lesões preexistentes / 24 MESES

✓ demais situações / 180 DIAS

Como solicitar reembolso?

O reembolso acontece de acordo com o plano contratado e condições da Operadora. Por isso, ele deve ser solicitado diretamente a ela. Consulte o website de sua Operadora para se informar a respeito do endereço para envio da documentação e acompanhamento do pedido, que geralmente é feito através do próprio website ou da Central de Atendimento.

O beneficiário titular precisará enviar os recibos ou notas fiscais quitadas, nas vias originais, com algumas especificações, conforme o tipo de serviço utilizado. Em resumo, os documentos básicos são:

✓ nome completo do beneficiário, conforme cartão de identificação da Operadora

✓nome completo do paciente atendido

✓nome completo do médico, CRM, CPF, especialidade médica, endereço completo e telefone

✓ valor do recibo

✓valor por extenso, nome e data do procedimento realizado

✓diagnóstico ou CID

✓data do pagamento

✓ carimbo sob a assinatura do médico, com o nome completo e o número de inscrição no Conselho Regional de Medicina (CRM)

✓ todos os itens do recibo de pessoa física, exceto o CPF

✓ nome completo da pessoa jurídica, CNPJ, endereço completo e telefone

✓ procedimentos discriminados pelo prestador, com valores individualizados

✓ no caso de nota fiscal, deve constar carimbo ou declaração de PAGO

Como encontrar informações sobre a Rede Referenciada/Credenciada?

O beneficiário encontrará informações sobre a Rede Referenciada/Credenciada de seu plano no site, aplicativo ou na Central de Atendimento de sua Operadora:

Bradesco Saúde

https://www.bradescoseguros.com.br/clientes

Grupo NotreDame Intermédica

https://www.gndi.com.br

Amil

https://institucional.amil.com.br/

Care Plus

https://www.careplus.com.br/

POLÍTICAS DE REAJUSTE:

O reajuste dos planos coletivos é igual ao dos planos individuais?

Não. As regras e limites de reajustes para planos individuais são impostos pela ANS. Já as regras de reajustes dos planos coletivos são aquelas previstas no contrato respectivo, e não existe uma limitação quanto ao índice de reajuste pela ANS.

Os planos coletivos por adesão podem ter dois tipos de reajuste: (1) o reajuste anual, calculado conforme as regras contratuais, o qual incide sempre no aniversário do contrato (e não no aniversário da data da adesão dos beneficiários a ele); e (2) o reajuste por mudança da faixa etária do beneficiário, também conforme as regras contratuais informado na última página do contrato.

Nos planos coletivos, os reajustes visam a resguardar o equilíbrio entre receitas e despesas e a correção dos custos médicos e hospitalares de um grupo grande de pessoas atreladas a um mesmo contrato, podendo ser maiores que os índices de planos individuais. É por isso que a ANS não os delimita.

Como é apurado o índice de reajuste anual dos contratos?

Ao final de cada aniversário do contrato (e não do aniversário da data da adesão dos beneficiários a ele), a Operadora apresenta à Entidade contratante a variação/aumento dos custos médicos e hospitalares do período e a sinistralidade apurada. A sinistralidade apurada significa a relação entre receita e despesas dentro de um contrato de plano de saúde.

A variação/aumento dos custos médicos e hospitalares ocorre tanto pelo aumento da inflação como pela evolução dos tratamentos médicos e clínicos, já que diagnósticos e tratamentos mais rápidos e eficazes costumam ser mais custosos.

Esses elementos são confrontados com a receita auferida de todo o grupo assistido. Se o valor da receita é menor que o valor de gastos, ocorre um desequilíbrio que coloca em risco a própria continuidade do contrato. O ajuste anual corrige esse desequilíbrio e garante a continuidade do atendimento dos beneficiários por meio de uma relação equitativa entre o que se recebe e o que se paga dentro do contrato. Nesses casos, a Você Clube e a Entidade contratante buscam meios de negociar o ajuste em cifras suportáveis e ao mesmo tempo passíveis de garantir a continuidade dos benefícios.

Após a negociação, a Operadora lhe informará o índice aplicado em até 30 dias a partir da aplicação do reajuste.



Aderi a um plano coletivo recentemente e tive poucas utilizações. Ainda assim o mesmo reajuste anual deve ser aplicado a todos os beneficiários?

Sim. A pouca utilização é irrelevante, pois, pelo conceito da contratação coletiva, todos os beneficiários respondem igualmente pelo reajuste anual destinado a manter o equilíbrio financeiro do contrato, independentemente do número de consultas ou tratamentos realizados.



Se eu mudar de faixa etária após o reajuste anual, terei novo reajuste?

Sim. Como explicado anteriormente, o reajuste por mudança de faixa etária e o reajuste anual são coisas distintas. Um não exclui a aplicação do outro. A única exceção se dá para os beneficiários com mais de 59 anos, que passam a ter somente os reajustes anuais.

O reajuste anual altera os índices de reembolso pelos mesmos percentuais?

Não necessariamente. Os reembolsos, por se tratar de uma modalidade de livre escolha, fora do atendimento prestado pele Rede Referenciada/Credenciada da Operadora, podem, ou não, ter seus valores reajustados pelo mesmo percentual.



PORTABILIDADE:

O que é portabilidade?

É o direito que o beneficiário tem de mudar de plano de saúde, sem necessidade de cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária (CPT) exigidos e já cumpridos.

Quem pode solicitar e quais são os prazos?

Qualquer beneficiário de planos de saúde pode realizar a portabilidade de carências, respeitando o tempo mínimo de permanência no plano: na primeira portabilidade, mínimo de dois anos no plano de origem (três anos se tiver cumprido cobertura parcial temporária – CPT); para portabilidades seguintes, mínimo de um ano de permanência no plano de origem ou mínimo de dois anos se o beneficiário mudar para um plano com coberturas não previstas no plano de origem.

O beneficiário deverá estar em dia com os pagamentos devidos à Operadora do plano de origem e verificar, por meio do website da ANS, a compatibilidade da faixa de preço do plano de destino com a do plano de origem.

Como fazer a troca de plano de saúde sem cumprir novas carências e/ou cobertura parcial temporária (CPT)?

1. Verificar se possui o direito à portabilidade de carências;

2. Consultar o Guia ANS de Planos de Saúde, disponível no website da própria ANS (http://www.ans.gov.br/guiadeplanos), para identificar planos de saúde compatíveis com o que já possui, emitir um relatório, na data da consulta, gerando um número de protocolo, que terá validade de 5 (cinco) dias;

3. Contatar a Central de Atendimento da Operadora pretendida (plano de destino), que deverá fornecer ao beneficiário um número de protocolo referente a esse atendimento;

4. Providenciar os documentos necessários para solicitar a portabilidade e agendar a data e o local com a Operadora pretendida para realizar a entrega dos documentos, preenchimento e assinatura da Proposta de Adesão. Os documentos necessários são:

✓ Relatório de planos em tipo compatível ou número de protocolo de portabilidade, ambos emitidos pelo Guia ANS de Planos de Saúde;

✓ Cópia dos comprovantes de pagamento dos 3 últimos boletos vencidos ou declaração da Pessoa Jurídica contratante comprovando o adimplemento do beneficiário nos 3 últimos vencimentos, quando for o caso, ou qualquer outro documento que comprove a adimplência;

✓ Documento que comprove o prazo de permanência, no plano de origem de no mínimo 2 anos, ou 3 anos, caso o beneficiário tenha cumprido cobertura parcial temporária (CPT). A partir da segunda portabilidade, o beneficiário deve possuir pelo menos 1 ano no plano de origem devidamente comprovado.

✓ Caso o plano de destino seja coletivo por adesão, anexar cópia do comprovante de vínculo com a Pessoa Jurídica contratante;

✓ Poderão ainda ser solicitados outros documentos estabelecidos, tanto pela ANS, conforme legislação vigente, quanto pela Você Clube.

✓ IMPORTANTE: se o plano de origem for coletivo por adesão, recomenda-se que, ao final do processo, o beneficiário entre em contato com a administradora do plano de origem para informá-la que exerceu portabilidade de carências, apontando a data de início da vigência do contrato, que será a mesma data de exclusão do plano de origem.

5. A análise da solicitação de portabilidade deve ser feita em até 10 dias e, até que ocorra a extinção do vínculo com o plano de origem, o beneficiário deve efetuar o pagamento da contraprestação pecuniária, adotando-se cobrança pró-rata.

BENEFÍCIOS - VILA VELHA CORRETORA

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